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时间:2019-04-18 来源:东星资源网 本文已影响 手机版

  【摘 要】 目的:探讨强迫障碍(obsessive-compulsive disorder,OCD)患者共病轴Ⅱ人格障碍的情况。方法:对44例符合美国精神障碍诊断手册4版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-IV)中OCD临床诊断标准的门诊和住院部患者,应用人格障碍诊断问卷4版(Personality Diagnostic Questionnaire,PDQ+4)进行筛查。对筛查阳性者再用个性障碍晤谈手册(Personality Disorder Interview,PDI-IV)做半定式查询确定其中的人格障碍患者。结果:36名患者PDQ+4筛查阳性,阳性率为82%。36名阳性患者中有32名OCD患者同时符合人格障碍的诊断标准,共病率为73%(32/44),其中57%(25/44)的被试符合两种或两种以上人格障碍的诊断标准。共病率最高的3种人格障碍为C组的强迫型(64%)、回避型(57%)和A组的偏执型(21%)。结论:强迫障碍有较高的人格障碍共病率,其中共病率最高的为C组的强迫型和回避型。
  【关键词】 强迫障碍;共病;人格障碍;横断面研究
  中图分类号:R749.79,R749.91 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2011)002-0098-04
  doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.省略
  【Abstract】 Objective:To investigate the comorbidity of obsessive-compulsive disorder(OCD)with Axis II personality disorders(PD).Methods:Forty-four patients who met the DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition)criteria for OCD were screened with the Personality Diagnostic Questionnaire(PDQ+4).And the PD positive subjects were assessed and diagnosed with the Personality Disorder Interview(PDI-IV).Results:Thirty-six of the 44 patients showed positive results in the PDQ+4 screening,with the positive rate of 82%.Thirty-two of 44(73%)OCD patients also met DSM-IV criteria for Axis II personality disorders.Twenty-five of 44(57%)OCD patients were diagnosed with two or more kinds of Axis II disorders.The most common three personality disorders were obsessive & compulsive(64%),avoidant(57%),and paranoid(21%).No subjects were diagnosed with antisocial and schizoid.Conclusion:Comorbidity of obsessive-compulsive disorder with personality disorders occurs pervasively.Patients with OCD are often diagnosed with Axis II personality disorders with the exception of antisocial and schizoid,especially with obsessive & compulsive and avoidant of cluster-C.
  【Key words】 obsessive-compulsive disorder;comorbidity;personality disorder;cross-sectional studies
  
  1980年美国精神科学会的精神障碍诊断手册第3版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,ThirdEdition,DSM-Ⅲ)首先提出多轴诊断,将人格障碍(personality disorder,PD)视为独立于精神病、神经症的诊断轴,并规定若描述病情需要,可在轴Ⅰ和轴Ⅱ中作出多种诊断[1]。国际疾病和相关健康问题第10版(International Classification of Diseases and Related Health Problems.Tenth Revision,ICD-10)建议临床医生遵循一个总的原则,即概括临床表现时需要多少诊断就记录多少诊断,因此多轴诊断的提出为共病(comorbidity)的诊断提供了临床依据[2]。
  国外研究显示强迫障碍(obsessive-compulsive disorder,OCD)患者常共患不属于OCD基本症状的其他障碍,并且发现了其共病模式(patterns of comorbidity )的2个最基本结论。首先,OCD共病其他障碍是一个规律而不是一个例外,多数研究提示,50%~60%的OCD患者终生共病轴I精神障碍,以抑郁障碍、焦虑障碍最常见[3-4]。超过50%的OCD患者终生共病人格障碍;少于1/3的OCD患者没有终生共病其他障碍。其次,如果OCD没有与其他障碍共病,那么OCD的诊断效度是可疑的[5]。
  目前,国内少见OCD与人格障碍共病的研究。本研究用人格诊断问卷4版(Personality Diagnostic Questionnaire,PDQ+4)和人格晤谈手册(Personality Disorder Interview,PDI-IV)调查OCD与人格障碍的共病情况;了解OCD丰富的临床相,确定和区分OCD患者的临床精神症状及人格障碍症状,为OCD的诊断与治疗提供参考。
  
  1 对象与方法
  
  1.1对象
  来自山东省精神卫生中心门诊和住院部的44例OCD患者。纳入标准:年龄≥18岁;符合DSM-IV 中OCD的临床诊断标准[6];小学以上受教育程度。排除标准:器质性、精神活性物质、精神分裂症等精神病性障碍所致强迫障碍;酒或其他物质依赖或滥用者。所有被试均签署知情同意。
  1.2工具
  1.2.1自制一般情况调查表
  包括姓名、年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、职业、首发年龄和病程。
  1.2.2人格障碍诊断问卷4版(Personality Diagnostic Questionnaire,PDQ+4)[7]
  由Hyler根据DSM-Ⅳ编制的用于筛查人格障碍自陈式问卷。PDQ+4中文版共有107个项目,包含12个分量表:偏执型、分裂性、分裂型、反社会型、边缘型、表演型、自恋型、强迫型、依赖型、回避型、抑郁型和被动攻击型。每1分相当于符合1条诊断标准,如偏执性人格障碍的诊断标准是7条,那么符合4条即可诊断偏执性人格障碍为阳性。杨蕴萍的研究显示,其对人格障碍的诊断有较高的灵敏度和较低的特异度,适合做筛查问卷 。
  1.2.3个性障碍晤谈手册(Personality Disorder Interview,PDI-IV)[8]
   Thomas根据DSM-Ⅳ人格障碍的诊断标准编制的半定式查询工具,对12种障碍的每1条诊断标准都设置了1组一致性的问题,并采用3点量表的形式进行评分。因3点评分较难掌握(0=无,1=有轻度,2=有重度),本研究采用2点评分(0=无,1=有)。12种人格障碍分属为3组: A组包括偏执型、分裂性、分裂型,B组包括反社会型、边缘型、表演型、自恋型,C组包括强迫型、依赖型、回避型,及两种待议性人格障碍(包括抑郁型和被动攻击型)。评分与诊断原则同PDQ+4。评定者之间的信度为0.37(表演型)~0.81(反社会型),均值为0.65,评定者之间在人格障碍诊断条目数的信度为0.74(表演型、自恋型和分裂型)~0.90(强迫型、被动攻击型),均值为0.84。
  1.3实施方式
  临床检查:由1名精神科主任医师根据DSM-IV临床诊断标准[6]诊断OCD患者。
  人格障碍阳性筛查及人格障碍确诊: 填写一般情况调查表,PDQ+4筛查及PDI-IV半定式查询:在OCD患者确诊后1周内,做PDQ+4筛查,以4~5分为阳性划界分,筛选出结果阳性的被试,然后由精神科主治医师做PDI-IV半定式会谈,确诊人格障碍患者。
  1.4 方法
  所有资料经核查无遗漏和错误后将数据输入SPSS11.5软件包,进行分析。方法包括一般学描述,样本率的推断。
  
  2 结 果
  
  2.1 一般资料
  44例OCD患者的年龄为18~46岁,平均(25±7)岁;男性28人,女性16人;已婚11人,离异2人,未婚31人;受教育程度:大专及以上20人,高中/中专及以下24人;职业:学生27人,家庭妇女2人,专业人员/干部9人,工人2人,个体户/私营主2人,其他2人;首次发病年龄为8~27岁,平均(16±5)岁;总病程为1~28年,平均(9.3±7.7)年。
  2.2筛查OCD患者共病人格障碍阳性情况
  以划界分(4~5分),应用PDQ+4筛查OCD患者,结果显示有36名患者为PDQ+4筛查阳性,阳性率为82%,95%的可信区间为67%~92%。这36名患者均为2个或2个以上分量表阳性,95%的可信区间为67%~92%。其中阳性率最高的人格障碍类型为C组(Cluster-C)的强迫型和回避型。OCD患者共病12种人格障碍的筛查阳性率见表1。
  
  2.3 OCD患者共病人格障碍情况
  用PDI-IV对PDQ+4筛选的36例OCD患者作半定式查询。经评定达到DSM-IV人格障碍诊断标准的患者有32例,共病率为73%,95%的可信区间为57%~85%。2种或2种以上人格障碍共病有25例,共病率为57%,95%的可信区间为41%~72%。最常见的共病类型为C组的强迫型和回避型。OCD患者共病12种人格障碍的诊断百分率见表1。
  
  3 讨 论
  
  过去的100多年中,关于病态的人格特质与OCD患病的关系一直存在争议。Janet首先描述一些病态的人格特质,即“精神衰弱状态”,包括不完善感、不确定和内在的不完美感,并且相信这些病态的人格特质与强迫性神经症的发生有关[9]。Freud认为固执、吝啬和次序这些所谓的“肛门性格”代表着发生强迫性神经症的病态的人格特质[9]。直到现在,人们仍把包括强迫型人格障碍(obsessive-compulsive personality disorder,OCPD)等这样的一群病态的人格特质看作是OCD发生的易感性素质。但是国外的临床实践发现OCD与OCPD在诊断上有重叠,并且OCD更多的是与轴II的其他人格障碍有关而不只是仅与OCPD有关[10]。
  本研究应用PDQ+4筛查,发现DSM-IV中所有类型的人格障碍均可见于OCD中,总阳性率为82%,总体率95%的可信区间为67%~92%,且均为两种或两种以上分量表阳性。提示OCD与人格障碍共病,更多见的是多种人格障碍之间的共病。
  Bejerot 等发现所有类型的人格障碍均可见于OCD,其中最常见的为C组的回避型、强迫型,其次是A组的偏执型、分裂型,39.0%的OCD有两种或两种以上的人格障碍[11]。王振等研究显示,OCD与人格障碍的共病率为61.7 %,伴两种以上人格障碍者占34.0 %,显著高于对照组的17.0 %和0.1 %。在各种人格障碍中强迫型最常见,发生率为40.4 %,其次为回避型19.1 %[12]。本研究的结果与王振等研究结果相似。本研究经PDI-IV确诊后OCD与人格障碍共病率为73%,总体共病率95%的可信区间为57%~85%,提示OCD与人格障碍共病是临床常见类型,不伴有人格障碍的OCD是临床少见的亚型。但是回避型较国外[11]和王振等[12]的结果高出许多,可能与研究方法不同有关。
  在本研究中,在所有共病的人格障碍中,最常见的是C组的强迫型(64%)和回避型(57%),其次是A组的偏执型(21%)。提示OCD与C组人格障碍之间可能有某种关系。Siever等用谱系(spectrum)的概念来解释这种现象。其根据认知、情感、冲动控制和焦虑调节等4个维度把人格障碍分为4大类。分别与精神疾病相连,从而形成谱系的概念。其中焦虑类型的人格障碍(包括C组的回避型、强迫型和依赖型)与焦虑性障碍(包括焦虑障碍)连接[13]。
  本研究中一个有趣的发现是反社会型和分裂性人格障碍与OCD没有共病。这和Bejerot 等[11]发现的结果不相同。究其原因可能为反社会型是一种侵犯性的、不负责任的反社会的人格特质,这是传统文化所极力反对的,也可从强迫谱系障碍(obsessive compulsive spectrum disorders,OCSDs)的角度来理解此现象。Hollander[14] 复习文献后认为OCSDs可以看作是一个疾病的连续谱,一端是强迫端,一端是冲动端,OCSDs中的不同疾病则处于谱系的不同位点上。强迫端的特点是强迫行为或思维,以寻求安全为目的,过分估计了伤害事件发生的可能性,代表疾病是OCD;冲动端的特点是冲动行为,以冒险为目的,不能充分考虑行为可能带来的不良后果,代表疾病是反社会型人格障碍。分裂性人格障碍反映的是一种情绪冷淡、行为孤僻的人格特质。这和OCD表现出来的情绪焦虑、行为寻求安全的人格特质恰恰相反。这可以部分解释分裂性人格障碍与OCD没有共病。当然也可能是样本量太小所致。
  总之,本研究发现OCD可以与人格障碍共病。在本研究中,除了反社会人格障碍和分裂性人格障碍外,几乎所有类型的人格障碍均可见于OCD患者中。最常见的是C组人格障碍,其中OCD与C组的强迫型、回避型人格障碍共病率最高。OCD患者不伴有人格障碍是临床少见的亚型,OCD患者共病人格障碍是临床常见的亚型。OCD共病人格障碍似乎是一个规律而不是一个例外。提示我们今后在OCD的研究中应考虑OCD共病人格障碍这一临床常见的亚型。
  
  4 未来研究方向
  
  本研究的不足之处:首先,本研究的样本量较小,共有44例,而研究的是OCD患者是否共病12种人格障碍,所以今后研究的方向是应该加大样本量,这样才能减少误差。其次,应该设计一组精神障碍的对照样本,比如说社交恐怖组,和OCD组做一对照,这样可能更容易看出OCD与人格障碍共病的特异性。
  
  参考文献
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  编辑:赵志宇
  2010-01-13收稿

标签:障碍 强迫 人格 患者